Vergoeding PTED-operatie mogelijk als voldaan aan internationale wetenschappelijke standaarden.

Rechtsvraag

De centrale juridische vraag is of de PTED-operatie van [eiser] in 2010 voldoet aan de voorwaarden van zijn zorgverzekering en of hij op basis daarvan aanspraak heeft op restitutie van (een deel van) de kosten.

Regel

• Art. 11 lid 1, Zorgverzekeringswet (zorgplicht van de zorgverzekeraar om verzekerden recht te geven op zorg of vergoeding van kosten)
• Art. 2.1 leden 2 en 3, Besluit zorgverzekering (inhoud en omvang van zorg bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk)
• Polisvoorwaarden van de zorgverzekering van [eiser] (recht op vergoeding van zorg waarop hij redelijkerwijs is aangewezen)

Toepassing

• Art. 11 lid 1, Zorgverzekeringswet De zorgverzekeraar heeft de plicht om zorg te bieden of te vergoeden. In dit geval betwist [gedaagde] de vergoeding van de PTED-operatie omdat deze volgens hen niet voldoet aan de 'stand van de wetenschap en praktijk'. Toch staat vast dat een hernia-operatie verzekerd is. De kantonrechter stelt vast dat [eiser] recht heeft op een hernia-operatie, maar de PTED-operatie werd aanvankelijk niet erkend als gebruikelijke zorg. De kantonrechter baseert zich op eerdere jurisprudentie waarin de PTED-operatie wel aan de internationale standaarden voldeed.
• Art. 2.1 leden 2 en 3, Besluit zorgverzekering De inhoud en omvang van zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. In een eerdere uitspraak van het Gerechtshof Amsterdam werd geconcludeerd dat de PTED-operatie internationaal wetenschappelijk onderbouwd werd geacht. [gedaagde] heeft geen afdoende verweer geleverd waarom deze uitspraak niet van toepassing zou zijn op de zaak van [eiser]. De kantonrechter volgt deze eerder vastgestelde interpretatie.
• Polisvoorwaarden van de zorgverzekering van [eiser] Volgens de polisvoorwaarden kan [eiser] een vergoeding krijgen indien hij op de zorg is aangewezen volgens de stand van de wetenschap en praktijk. Omdat de PTED-operatie op het moment van de operatie niet als zodanig erkend was, is er geen vastgesteld tarief. Daarom wordt het dbc-tarief voor een herniaoperatie als maatstaf genomen, zijnde € 4.339,72.

Conclusie

De kantonrechter concludeert dat de PTED-operatie in 2010 voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk en [eiser] recht heeft op restitutie van de kosten tot het dbc-tarief voor een herniaoperatie, zijnde € 4.339,72. [gedaagde] wordt veroordeeld tot betaling van dit bedrag, vermeerderd met wettelijke rente en proceskosten.

Partijen en standpunten

• Eiser: [eiser]
• Gedaagde: [gedaagde]

Eiser vordert vergoeding van € 7.500,00 voor een PTED-operatie, gebaseerd op de polisvoorwaarden en redelijkheid en billijkheid.

Gedaagde stelt dat de PTED-operatie niet voldeed aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarom niet vergoedbaar is.

Tijdlijn

1. 1987 [eiser] ondergaat een hernia-operatie op niveau L5-S1 na rugklachten.
2. 05-2006 [eiser] krijgt opnieuw rugklachten en wordt doorverwezen naar neuroloog [naam 3] in het Elisabeth Ziekenhuis.
3. 14-11-2006 Wortelblokkade wordt uitgevoerd bij [eiser] op advies van neuroloog [naam 3].
4. 30-01-2007 [eiser] ontvangt een epidurale injectie in het spinale kanaal.
5. 09-03-2007 [eiser] ontvangt opnieuw een epidurale injectie vanwege aanhoudende klachten.
6. 02-07-2008 [eiser] ondergaat een laminectomie operatie bij [naam 4] op niveau L5-S1.
7. 11-2008 [eiser] krijgt opnieuw een epidurale injectie, maar de pijnklachten nemen toe.
8. 04-2010 [eiser] bezoekt opnieuw [naam 4] en een MRI wijst op een mogelijke hernia.
9. [indieningsdatum] [eiser] vraagt een second opinion bij neurochirurg dr. [naam 5] in België.
10. 06-07-2010 [eiser] ondergaat een PTED-operatie bij Rugkliniek Iprenburg in Veenhuizen.
11. 28-07-2010 [gedaagde] wijst de nota van de operatie af vanwege ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en doelmatigheid van de PTED-behandeling.
12. 19-11-2010 [gedaagde] handhaaft afwijzing van de vergoeding na bezwaar van [eiser].