Beroep op redelijkheid en billijkheid kan kernbeding in AOV niet ongemotiveerd passeren.
Verbintenissenrecht. Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Uitleg begrip arbeidsongeschiktheid; klachten die niet zijn te herleiden tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld. Passeren betoog dat beroep op dekkingsbeperking naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is (art. 6:248 lid 2 BW; HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679; HR 9 juni 2006, ECLI:NL:HR:2006:AV9435).
Partijen en standpunten
- Eiser: [eiser]
Wetsartikelen
- art. 6:6:248 lid 2 BW
- art. 6:6:238 lid 2 BW
- art. 6:6:231 BW
- art. 6:6:233 BW
- art. 194 Rv
Tijdlijn
- 02-07-2012 Achmea en [eiser] sluiten een beroepsarbeidsongeschiktheidsverzekering voor vrije beroepen, polisnummer [001], met beroep dierenarts en arbeidsongeschiktheidscriterium beroepsarbeidsongeschiktheid. In de polis wordt verwezen naar voorwaarden model 42703, waarin onder meer staat dat slechts sprake is van arbeidsongeschiktheid bij objectief medisch vast te stellen stoornissen in relatie tot ziekte of ongeval.
- 08-10-2012 [eiser], werkzaam als dierenarts, meldt zich bij Achmea arbeidsongeschikt wegens pijn- en gewrichtsklachten aan onder meer heupen, schouders en armen. Hij machtigt Achmea om medische informatie bij behandelend artsen op te vragen. De arbeidsdeskundige van Achmea bezoekt hem thuis en rapporteert daarover.
- 16-01-2013 Reumatoloog [betrokkene 1] van het LangeLand Ziekenhuis rapporteert na onderzoek dat sprake is van verdenking op ongedifferentieerde spondylo-arthritis, maar dat op dat moment geen tekenen bestaan van arthritis of sacro-iliitis. Wel worden sterke bewegingsbeperking, frozen shoulders en beperkte heupen genoemd.
- 12-02-2013 Orthopedisch chirurg [betrokkene 2] van het LangeLand Ziekenhuis rapporteert dat [eiser] een moeizaam looppatroon en bewegingsbeperking van beide heupen heeft. De diagnose luidt lichte coxarthrose beiderzijds, met de kanttekening dat de klachten mede kunnen passen bij spondylarthropathie.
- 21-03-2013 Reumatoloog [betrokkene 1] rapporteert opnieuw. Hij vermeldt dat de MRI van de sacro-iliacale gewrichten geen sacroiliitis laat zien, dat [eiser] fors beperkt is in rug, schouders en heupen, en dat verdere medebeoordeling in het LUMC volgt. Als differentiaaldiagnose wordt nog polymyalgia genoemd.
- 03-05-2013 Achmea gaat over tot betaling van een uitkering naar 100% beroepsarbeidsongeschiktheid. Daarvoor was al, na een wachttijd van een maand, een uitkering naar 95% beroepsarbeidsongeschiktheid betaald.
- 05-06-2013 Reumatoloog [betrokkene 3] en AIOS reumatologie [betrokkene 4] van het LUMC rapporteren na second opinion dat de klachten niet inflammatoir van aard zijn, niet reageren op NSAID鈥檚 en dat beeldvorming geen inflammatie toont. Zij achten onvoldoende aanwijzingen aanwezig voor een reumatische aandoening en verwijzen mogelijk wegens een HNP naar de neuroloog.
- 23-08-2013 [eiser] wordt gezien op de afdeling neurologie; dit blijkt uit het latere verslag van neuroloog [betrokkene 5].
- 10-09-2013 Er wordt een MRI van de wervelkolom gemaakt. Volgens het latere neurologische verslag zijn er geen HNP, geen kanaalstenose en geen aanwijzingen voor DAVF.
- 22-10-2013 Neuroloog [betrokkene 5] rapporteert aan de huisarts dat geen neurologische verklaring voor de klachten bestaat. In overleg wordt verdere beeldvorming en een consult vaatchirurgie afgesproken, en terugverwijzing naar reumatoloog [betrokkene 1].
- 02-01-2014 Chirurg [betrokkene 6] vermeldt later dat op deze datum een juxta-renale aorta-bi-iliacale bifurcatieprothese is geplaatst wegens het syndroom van Leriche. De operatie is bedoeld om de claudicatio-component van de klachten op te heffen; andere klachten zullen daarmee niet verdwijnen.
- 20-02-2014 Chirurg [betrokkene 6] rapporteert dat sprake is van een complex pijnsyndroom met claudicatio intermittens in beide benen. CT-A toont aorta- en iliaca-occlusies. De diagnose luidt syndroom van Leriche.