Afwijken van wettelijk vastgelegde zorgdekking vergt zeer zware eisen; redelijkheid en billijkheid volstaan niet.
Gezondheidsrecht. Vordering tegen zorgverzekeraar tot vergoeding geneesmiddel buiten verzekerd pakket; zeldzame ziekte; verzekerde (kind) voldoet niet aan één van de voorwaarden in de Regeling zorgverzekering (leeftijd van 18 jaar of ouder). Opzet, inhoud en strekking Zorgverzekeringswet, beperking tot ‘verzekerd pakket’ (art. 11 Zvw). Aard privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst met dwingend publiekrechtelijke regeling; sociale verzekering voor de gehele bevolking. Door wetgever niet verdisconteerde omstandigheden, HR 14 april 1989, ECLI:NL:HR:1989:AD5725, NJ 1989/469 (Harmonisatiewet); derogerende werking redelijkheid en billijkheid (art. 6:2 en 6:248 BW).
Partijen en standpunten
- Eiser: VGZ Zorgverzekeraar N.V.
Wetsartikelen
- art. 6:6:248 lid 2 BW
- art. 6:6:248 BW
- art. 6:6:2 BW
Tijdlijn
- 29-12-2012 Behandelend arts stelt medische verklaring op voor VGZ
- 29-12-2012 De kinderarts-immunoloog verklaart dat bosentan de digitale ulcera kan verbeteren en mogelijk voorkomen, dat het niet-gebruiken leidt tot aanhoudende pijn en beperkingen bij dagelijkse handelingen, en verzoekt VGZ om vergoeding ondanks het uitblijven van volledige dekking.
- 29-12-2012 [na] VGZ blijft bij haar standpunt dat zij binnen de zorgverzekering geen verstrekking van bosentan aan de minderjarige kan verzorgen, omdat de Regeling zorgverzekering dit voor verzekerden jonger dan 18 jaar uitsluit.
- 00-00-0000 [datum onbekend] De ouders van de minderjarige dagvaarden VGZ in kort geding voor de voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland en vorderen primair dat VGZ binnen drie dagen behandeling met bosentan mogelijk maakt via de plaatselijke apotheek te Barendrecht, althans de kosten vergoedt zolang de behandeling medisch geïndiceerd is, met een dwangsom en subsidiair een andere voorziening.
- 00-00-0000 [datum onbekend] [verweerder] c.s. stellen in de inleidende dagvaarding dat wetenschappelijke studies aantonen dat bosentan bij personen jonger dan 18 jaar tot de internationale stand van de wetenschap en praktijk behoort, althans als verantwoorde en adequate zorg geldt, zodat VGZ door weigering haar zorgplicht schendt en tekortschiet in de nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst.
- 00-00-0000 [datum onbekend] VGZ voert gemotiveerd verweer en stelt dat de minderjarige niet aan de wettelijke criteria voldoet omdat de minimumleeftijd voor bosentan 18 jaar is, dat de stand van wetenschap en praktijk hier niet kan afdoen aan de uitputtende wettelijke regeling, en dat ook redelijkheid en billijkheid geen grond bieden om van de dwingendrechtelijke dekking af te wijken.
- 19-07-2013 De voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland wijst vonnis in kort geding en gebiedt VGZ om binnen acht dagen behandeling met bosentan voor de minderjarige mogelijk te maken, zodat het geneesmiddel via de plaatselijke apotheek te Barendrecht ten laste van VGZ kan worden opgehaald zolang dit medisch geïndiceerd is; VGZ wordt veroordeeld in de proceskosten.
- 19-07-2013 De voorzieningenrechter oordeelt dat de wettelijke en polisrechtelijke regeling in beginsel geen recht op bosentan geeft aan een verzekerde jonger dan 18 jaar, maar aanvaardt onder zeer bijzondere omstandigheden een uitzondering op de dekking op grond van redelijkheid en billijkheid, mede gelet op de ernst van de aandoening, het ontbreken van alternatieven en de medische noodzaak.
- 12-09-2013 Nadat partijen sprongcassatie zijn overeengekomen, stelt VGZ cassatieberoep in tegen het vonnis van de voorzieningenrechter.
- 12-09-2013 [verweerder] c.s. concluderen tot verwerping in cassatie en stellen voorwaardelijk incidenteel cassatieberoep in voor het geval het principale cassatiemiddel doel treft.
- 12-09-2013 VGZ concludeert tot verwerping van het voorwaardelijke incidentele cassatieberoep.
- 05-09-2014 De zaak wordt ter zitting van de Hoge Raad behandeld in de conclusie van de procureur-generaal, waarin wordt geadviseerd het principale beroep te laten slagen en het voorwaardelijke incidentele beroep te verwerpen.