Zorgverzekeraar kan verplicht zijn zorg te vergoeden buiten pakket bij zeer bijzondere omstandigheden.
Gezondheidsrecht. Vordering tegen zorgverzekeraar tot vergoeding geneesmiddel buiten verzekerd pakket; zeldzame ziekte; verzekerde (kind) voldoet niet aan één van de voorwaarden in de Regeling zorgverzekering (leeftijd van 18 jaar of ouder). Opzet, inhoud en strekking Zorgverzekeringswet, beperking tot ‘verzekerd pakket’ (art. 11 Zvw). Aard privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst met dwingend publiekrechtelijke regeling; sociale verzekering voor de gehele bevolking. Door wetgever niet verdisconteerde omstandigheden, HR 14 april 1989, ECLI:NL:HR:1989:AD5725, NJ 1989/469 (Harmonisatiewet); derogerende werking redelijkheid en billijkheid (art. 6:2 en 6:248 BW).
Rechtsvraag
Kan een zorgverzekeraar onder de Zorgverzekeringswet worden verplicht om een geneesmiddel te vergoeden dat niet in het verzekerde pakket is opgenomen, wanneer er bijzondere omstandigheden zijn die niet zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever?
Regel
- Art. 1, aanhef en onder d, Zorgverzekeringswet (Zvw) (definitie van zorgverzekering)
- Art. 11 leden 3 en 4 Zvw (inhoud en omvang van verzekerde prestaties)
- Art. 2.8 Besluit zorgverzekering (regeling van de verstrekking van geneesmiddelen)
- Art. 6:2 en 6:248 BW (redelijkheid en billijkheid in overeenkomsten)
Toepassing
- Art. 1, aanhef en onder d, Zorgverzekeringswet (Zvw) (definitie van zorgverzekering) De zorgverzekering moet voldoen aan hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld, en mag niet meer verzekerde prestaties bieden dan wettelijk toegestaan. In dit geval is vastgesteld dat bosentan niet in het verzekerde pakket is opgenomen voor personen jonger dan 18 jaar.
- Art. 11 leden 3 en 4 Zvw (inhoud en omvang van verzekerde prestaties) De inhoud en omvang van de verzekerde prestaties zijn dwingendrechtelijk geregeld, zodat zij de noodzakelijke zorg omvatten die getoetst is aan werking, kosteneffectiviteit en noodzaak voor collectieve financiering. De beperking tot het verzekerde pakket is bedoeld om de betaalbaarheid van de zorg te waarborgen.
- Art. 2.8 Besluit zorgverzekering (regeling van de verstrekking van geneesmiddelen) Bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering stelt als voorwaarde voor de verstrekking van bosentan dat de patiënt 18 jaar of ouder is. [de dochter] is jonger dan 18 jaar, en voldoet daarom niet aan de voorwaarden voor vergoeding van het geneesmiddel.
- Art. 6:2 en 6:248 BW (redelijkheid en billijkheid in overeenkomsten) Ondanks de dwingendrechtelijke bepalingen kan in zeer bijzondere omstandigheden, zoals bij [de dochter], de zorgverzekeraar verplicht worden om af te wijken van de vastgestelde dekking, wanneer strikte toepassing van de wet in strijd zou komen met ongeschreven rechtsbeginselen. De casus van [de dochter] voldoet aan de voorwaarden waaronder zulke bijzondere omstandigheden kunnen worden aangenomen.
Conclusie
De Hoge Raad oordeelt dat VGZ in dit geval verplicht is om bosentan te verstrekken aan [de dochter] onder de zorgverzekering, ondanks dat zij jonger is dan 18 jaar. Dit vanwege de zeer bijzondere omstandigheden van de zaak, die niet zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever, en strikte toepassing van de wettelijke regeling zou leiden tot een uitkomst die in strijd is met ongeschreven rechtsbeginselen.
Partijen en standpunten
- Eiser: VGZ Zorgverzekeraar N.V.
- Gedaagde: [verweerder 1] en [verweerder 2] voor hun minderjarige kind
VGZ verzet zich tegen verstrekking van het geneesmiddel bosentan aan [de dochter], gezien de wettelijke leeftijdsgrens van 18 jaar voor vergoeding.
[verweerder] c.s. eisen dat VGZ bosentan vergoedt voor hun dochter vanwege de medische noodzaak en het ontbreken van alternatieven.
Wetsartikelen
Tijdlijn
- 29-12-2012 [betrokkene], kinderarts-immunoloog aan het UMC Utrecht, schrijft een medische verklaring voor VGZ waarin zij het geneesmiddel bosentan voorschrijft voor [de dochter] en de noodzaak voor vergoeding toelicht.
- 19-07-2013 De voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland wijst de vordering van [verweerder] c.s. toe, waarbij VGZ wordt opgedragen dekking te verlenen voor de behandeling van [de dochter] met bosentan.
- [19-07-2013] Na de medische verklaring van [betrokkene] blijft VGZ bij haar standpunt om het geneesmiddel bosentan niet te vergoeden aan [de dochter].
- [19-07-2013] [verweerder] c.s. spannen een kort geding aan om VGZ te dwingen dekking te verlenen voor bosentan.
- [19-07-2013] Na het vonnis van de voorzieningenrechter gaan partijen akkoord met sprongcassatie en VGZ stelt beroep in cassatie in.
- 19-09-2014 De advocaat van [verweerder] c.s. reageert op de conclusie van de Advocaat-Generaal waarin vernietiging van het principale beroep wordt geadviseerd.
- 19-12-2014 De Hoge Raad verwerpt het principale beroep van VGZ en veroordeelt VGZ in de kosten van het geding in cassatie.